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Aortenaneurysmen und Aortendissektion

Aortendissektion Stanford Typ A Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel

Beim Aortenaneurysma kommt es zur Aussackung der Aorta, die dazu f√ľhren kann, dass die Gef√§√üwand einrei√üt (Dissektion) und es dadurch zu kritischen Durchblutungst√∂rungen kommt. Um die Dissektion zu verhindern, operiert man bei einer Erweiterung der Aorta ascendens ab einer Gr√∂√üenzunahme des Querdurchmessers auf √ľber 5,5 cm. Betrifft die Erweiterung auch den Aortenbogen, nimmt die Gr√∂√üe rasch zu oder besteht eine angeborene Bindegewebserkrankung, muss ggf. auch schon fr√ľher operativ behandelt werden, um eine drohende Ruptur abzuwenden.
Die Entscheidung, welches chirurgische Vorgehen anzuwenden ist,  h√§ngt vor allem von der Lokalisation und der Ausdehnung  des Aneurysmas sowie von der Funktion der Aortenklappe ab. 

Alte Technik: Operation im hypothermen totalen Herz-Kreislaufstillstand

Um einer Sch√§digung der K√∂rperorgane - insbesondere des Gehirns - vorzubeugen, wurde der Patient fr√ľher mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine stark gek√ľhlt. Es war √ľblich die K√∂rpertemperatur auf ca. 20 ¬įC zu senken. Damit stand eine Zeit von etwa 30 Minuten ohne Durchblutung des Gehirns und des K√∂rpers zur Verf√ľgung, um den Eingriff am Aortenbogen durchzuf√ľhren. Unerw√ľnschte  Nebeneffekte, wie beispielsweise schwere Blutgerinnungsst√∂rungen, postoperative Verwirrtheitszust√§nde  oder ein erhebliches Schlaganfallrisiko, mussten in Kauf genommen werden.

Unsere aktuelle Technik: Hirnprotektion durch antegrade Hirnperfusion während des Herzstillstands
Biologisches Konduit Ersatz der Aorta ascendens mit klappentragendem biologischem Konduit (Fa. Vascuthek genehmigt)

Gro√üe Fortschritte wurden in den letzten Jahren in der Chirurgie des Aortenbogens erzielt. Durch spezielle Katheter kann das Gehirn w√§hrend der gesamten Operation am Aortenbogen mit Blut versorgt werden (antegrade Hirnperfusion). Hierdurch ist nur eine moderate Abk√ľhlung der K√∂rpertemperatur (auf ca. 28 ¬įC) notwendig. Dies verk√ľrzt die Operationszeit entscheidend, weil lange Abk√ľhl- und Wiederer-w√§rmungsphasen vermieden werden. Au√üerdem hat die h√∂here Bluttemperatur einen positiven Einfluss auf die Blutgerinnung. Der notwendige Aufenthalt auf der Intensivstation konnte hiermit deutlich verk√ľrzt werden.

Aortenklappenrekonstruktion

(nach David: Rekonstruktion der Aortenklappe bei einem Aortenaneurysma oder einer Aortendissektion (Typ A) mit Aortenklappeninsuffizienz)

F√ľhrt ein Aortenaneurysma oder eine Aortendissektion sekund√§r zur Dilatation des Aortenklappenanulus und damit zur Klappeninsuffizienz, so kann  die eigene Aortenklappe erhalten und rekonstruiert werden. Es muss also nicht in jedem Fall die Aortenklappe ersetzt werden. Nur wenn die Aortenklappentaschen verkalkt oder schwer degenerativ ver√§ndert sind, ist ein Klappenersatz notwendig.
Bei dieser nach dem Herzchirurgen Tirone David benannten Operation werden die sogenannten Sinus des Aortenbulbus entfernt und die verbleibende Nativklappe wird in eine entsprechend ausgemessene Gefäßprothese so eingenäht, dass sich die Ränder der Klappentaschen wieder treffen können. Die Abgänge (Ostien) der Herzkranzgefäße werden mitsamt einem kleinen Patch aus der Aorta ausgeschnitten und später in die neue Prothese integriert, so dass die Durchblutung des Herzens wiederhergestellt wird.
Da die eigene Aortenklappe erhalten bleibt, sind keine gerinnnungshemmenden Medikamente nach dieser Operation erforderlich.

  • Eigene Aortenklappe erhalten
  • Keine gerinnungshemmenden Medikamente

Elephant-Trunk-Technik

(Elephantenr√ľssel-Technik)

Aneurysmen, die sowohl die Aorta ascendens, als auch den Aortenbogen und ggf. die Aorta descendens betreffen, erfordern eine spezielle aufwendigere Operationstechnik. Die Hauptsorge gilt der Perfusion von Hirn und R√ľckenmark, aber nat√ľrlich auch allen anderen Organen. Zur Hirnprotektion f√ľhren wir eine antegrade Hirnperfusion und eine perioperatives Messung der Sauerstoffs√§ttigung des Gehirns durch.

Aneurysma der Aorta ascendens Typ A (1) und Schema der operativen Versorgung mit der Elephant- Trunk-Technik (2) als Inseltechnik und als modifzierte Inseltechnik (3). Schema der antegraden Hirnperfusion (4).

Um den Aortenbogen zu ersetzen wurde 1983 die Elephant-Trunk-Technik von dem Herzchirurgen Hans Georg Borst eingef√ľhrt. Dabei werden √ľber eine mediane Sternotomie die Aorta ascendens und der Aortenbogen mit einer Gef√§√üprothese ersetzt. Die Prothese wird so in den Bogen eingen√§ht, dass sie wie ein Elephantenr√ľssel in die Aorta descendens reicht. Die Abg√§nge der Hirngef√§√üe k√∂nnen mit verschiedenen Techniken in die Bogenprothese integriert werden (siehe Beispiel im Bild oben).

In einer zweiten Operation, meist erst nach mehreren Monaten, kann √ľber eine laterale Thorakotomie die absteigende Aorta versorgt werden. Zunehmend kommen hier auch endovaskul√§re Techniken zur Anwendung. Hierbei wird der ‚ÄěR√ľssel‚Äú mit einer Endoprothese, die interventionell √ľber die Leistengef√§√üe eingebracht wird, verl√§ngert.

Hybridverfahren

(Frozen-Elephant-Trunk Technik)

Nur noch eine Operation f√ľr die Versorgung eines ausgedehnten Aneurysmas des Aortenbogens, welches bis in die Aorta descendens reicht

Die sogenannte Frozen-Elephant-Trunk-Technik erlaubt, in nur einer operativen Sitzung, die Versorgung eines Aneurysmas von Aorta ascendens, Aortenbogen und Aorta descendens. Die Hybridprothese besteht aus zwei Teilen: ein bezogener (gecoverter) Stent wird in die Aorta descendens eingef√ľhrt und dort entfaltet. Der Stent geht direkt in eine Gef√§√üprothese √ľber, die an die Erfordernisse der komplexen Anatomie des Aortenbogens mit all seinen Abg√§ngen angepasst ist.

Die Abgänge der Arm- und Kopfarterien sind also bereits in die Prothese integriert. Diese Gefäßprothese wird im Bogen implantiert und die Abgänge der Prothese werden mit den entsprechenden Arm- und Hirnarterien (A. carotis links, A. subclavia links und Truncus brachiocephalicus) verbunden. In der Regel wird die Operation noch durch einen Ersatz der Aorta ascendens mit einer gesonderten Prothese ergänzt. In vielen Fällen kann durch diese Technik eine Zweitoperation vermieden werden.