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Aortenklappenersatz

Die Aortenklappenstenose ist mit ca. 25 % der operationspflichtigen Herzerkrankungen der h√§ufigste Klappenfehler. 4% der √ľber 85-j√§hrigen sind betroffen. Die h√∂here Lebenserwartung und eine verbesserte Diagnosetechnik durch moderne Echokardiographie f√ľhren dazu, dass auch √§ltere Patienten zur Operation vorgestellt werden. 
Neue Operationstechniken erlauben es, diesen Patienten, je nach Befund und Begleiterkrankungen, das f√ľr sie optimale Vorgehen anzubieten und dieses risikoarm durchzuf√ľhren. Lange Erfahrung und die Auswertung gro√üer Datenbanken belegen dies. 
Die Aortenklappenstenose verl√§uft meist lange Zeit asymptomatisch. Solange die Patienten keine Symptome zeigen, unterscheidet sich ihre Lebenserwartung nicht von gleichaltrigen Gesunden.

Von links nach rechts: Mechanische Herzklappe (Masters, SJM, USA), Biologische Herzklappe (Hancock II, Medtronic, USA),Nahtlose Klappe Aufbau und QR-Code zur Implantationsanimation (Intuity, Fa. Edward Lifesciencess)
Operation ‚Äď alternativlos

Treten jedoch Symptome wie Angina pectoris, Dyspnoe, Schwindel und Synkopen auf , ist die Prognose deutlich schlechter. Die verbleibende mittlere Lebenserwartung reduziert sich ohne chirurgische Intervention bei Angina auf f√ľnf, bei einer Synkope auf drei und bei Herzinsuffizienz auf zwei Jahre.
Bei hochgradiger Aortenstenose mit typischen Symptomen ist die Operation eine Klasse-I-Empfehlung der geltenden Leitlinien der achgesellschaften. F√ľr asymptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose, mit eingeschr√§nkter linksventrikul√§rer Funktion, raschem Progress des Vitiums oder pathologischem Belastungstest bestehen Empfehlungen der Klasse II f√ľr die Indikation zum Aortenklappenersatz. Dies bedeutet, dass man im Herzteam und gemeinsam mit dem Patienten √ľberpr√ľfen muss, ob eine Operation ratsam ist.

(1) Schwere Aortenstenose: Blick auf die Herzklappe w√§hrend der Operation. (2) Biologischer Ersatz in situ Magna Ease, Fa. Carpentier Edwards. (3) Schnittf√ľhrung bei minimalinvasivem Aortenklappenersatz.

Biologische oder mechanische Klappe?

Mechanische Klappen haben den gro√üen theoretischen Vorteil, dass sie den Patienten ‚Äě√ľberleben‚Äú, das hei√üt, dass die  Reoper-tionsrate wegen Fehlfunktion der Klappe sehr gering ist. Daf√ľr haben mechanische Klappen zwei entscheidende Nachteile: Das thrombembolische Risiko ist erh√∂ht und es gibt h√§ufiger Blutungskomplikationen wegen der lebenslangen Einnahmepflicht von Kumarinderivaten (Falithrom¬ģ/Marcumar¬ģ).
Bei Bioklappen kann man nach drei Monaten auf die Gabe von Gerinnungshemmern verzichten, da das Thrombose- und Embolie risiko wesentlich geringer ist . Daf√ľr hat diese Klappenart nur eine begrenzte Haltbarkeit von 10 bis 20 Jahren. Wie lange eine biologische Klappe h√§lt, ist individuell sehr unterschiedlich und h√§ngt von verschiedenen Faktoren (u.a. Alter, Klappengr√∂√üe, Diabetes, Nierenfunktion) ab. Wir beraten unsere Patienten sehr genau, welche Klappe wir empfehlen.

Minimal invasiv

Wir k√∂nnen den Aortenklappenersatz auch √ľber eine nur teilweise Durchtrennung des Brustbeins (partielle obere Sternotomie) oder einen kleinen Schnitt links neben dem Brustbein durch den 2. Zwischenrippenraum (2.ICR) durchf√ľhren. Zur Operation reicht ein wesentlich kleinerer Hautschnitt, als er sonst bei Klappenimplantation n√∂tig ist. 
Gerade multimorbide und √§ltere Patienten k√∂nnen nach der Operation schneller mobilisiert und auch schneller rehabilitiert werden. Wir k√∂nnen √ľber den minimalinvasiven Zugang einen Standard-Aortenklappenersatz oder eine ‚Äďrekonstruktion durchf√ľhren, er bietet sich aber vor allem auch f√ľr  die Implantation einer nahtlosen Klappe an.

Bioklappe: 
  • keine Gerinnungshemmer
  • bessere Lebensqualit√§t
  • beschr√§nkte Haltbarkeit
Kunstklappe:
  • fast unbeschr√§nkte Haltbarkeit
  • Einnahme von Gerinnungshemmern notwendig
  • Blutungskomplikationen
  • Schlaganfallrisiko
Nahtlos    
  • offen chirurgisch minimalinvasiv
  • kurze Zeit an der Herz-Lungen-Maschine
  • TAVI ohne Herzlungenmaschine

Aortenklappe √ľber Kathetertechnik (TAVI)

(Transcatheter Aortic Valve Implantation)

Herzklappe √ľber einen Katheter - Wie funktioniert das ?
Ballon-Katheter ... zur Aufdehnung der Klappe bei TAVI

Bei diesem Verfahren erfolgt der Ersatz der Aortenklappe zu ca. 70 % √ľber die Schlagader in der Leiste (transfemoral), zu ca. 30 % √ľber einen kleinen Schnitt an der linken Brustkorbseite durch die Herzspitze (transapikal). Alternativ kann auch ein Zugang √ľber eine Schl√ľsselbeinarterie oder direkt √ľber die Aorta gew√§hlt werden. In allen F√§llen wird am schlagenden Herzen zun√§chst die verengte, k√∂rpereigene Aortenklappe mit einem Ballon auf gedehnt (Ballonvalvuloplastie). Anschlie√üend wird eine Gef√§√üprothese mit integrierter biologischer Herzklappe √ľber einen Katheter eingebracht und auf H√∂he der erkrankten Aortenklappe entfaltet (Implantation). Die Klappe verankert sich mit einem sogenannten Stent in der richtigen Position. Diese Verfahren eignet sich auch zur erneuten Klappenimplantation bei degenerierten Bioprothesen (Valve in valve Technik).

Individualisierte Indikationsstellung

Individualisierte Indikationsstellung

Welchen Zugangsweg zur Operation und welche Klappe wir w√§hlen, ist eine Entscheidung, in die viele Aspekte mit einflie√üen. Auch in diesen F√§llen arbeiten wir eng mit unseren kardiologischen Kollegen zusammen.  Das Herzteam erarbeitet gemeinsam das beste Vorgehen f√ľr jeden einzelnen Patienten.
Als Alain Cribier 2002 das interventionelle Verfahren zum Aortenklappenersatz entwickelte, dachte er an Patienten mit degenerativ bedingter Aortenstenose, die ein sehr hohes Operationsrisiko haben oder sogar als inoperabel galten.  Inzwischen hat sich der Stellenwert des Verfahrens aufgrund signifikanter Weiterentwicklung der Klappen ver√§ndert. Es konnte gezeigt werden, dass diese schonende Operationsmethode bei Patienten, selbst wenn sie als inoperabeleingestuft  wurden, zu einer signifikant h√∂heren √úberlebensrate f√ľhrt im Vergleich zu Patienten, die rein konservativ medikament√∂s behandelt wurden. 

Technik der perkutanen Aortenklappenimplantation (1) transapikal, (2) transfemoral
Bessere √úberlebensrate bei Hochrisikopatienten

Diese neuen Zahlen haben dazu gef√ľhrt, dass die Deutsche Gesellschaft f√ľr Kardiologie auf ihrer Herbsttagung 2014 ein Positionspapier herausgegeben hat. Als grobe Richtlinie wird empfohlen, j√ľngeren Patienten unter 75 Jahren und mit weniger Begleiterkrankungen ein prim√§r chirurgisches Vorgehen vorzuschlagen. Patienten, die √ľber 75 Jahre alt sind und ein erh√∂htes Risiko aufweisen, sollen eher durch ein kathetergest√ľtztes Verfahren versorgt werden. Patienten √ľber 85 Jahre werden bei isolierter Aortenklappenstenose als prim√§re Kandidaten f√ľr eine TAVI eingestuft. 

TAVI
  • Interventionell (ohne Herz-Lungen-Maschine)
  • kathetergest√ľtzt
  • transapikal
  • transfemoral
  • Bioprothese
  • k√ľrzere Operationszeiten
  • schnellere Erholung
  • erh√∂hte √úberlebensrate f√ľr inoperable Patienten

Nahtlose Aortenklappen

(Sutureless Valves)

Klappenimplantation ohne Nähte

Im Januar 2010 wurde erstmals eine nahtlose Klappe in Aortenposition eingesetzt. Normalerweise werden bei der Implantation einer Kunstklappe 12 bis 15 einzelne N√§hte gesetzt, um die Klappe zu fixieren. Die nahtlose Klappe wird √ľber einen Stent in der entsprechenden Position fixiert. Es handelt sich um eine selbstexpandierende Bioprothese mit Metallger√ľst (Nitinol-Stent). Damit ist sie perfekt geeignet f√ľr die minimalinvasive Operationstechnik.

Nach Entfernung der verkalkten Aortenklappe erfolgt die Implantation unter Sicht. Somit wird die Emboliegefahr und eine potentielle Verlegung der Koronarostien auf ein Minimum reduziert. Undichtigkeiten sind bei dieser Technik sehr selten. Ein weiterer Vorteil ist, dass die Isch√§miezeit des Herzens an der Herzlungenmaschine sehr kurz gehalten werden kann. Aufgrund der gro√üen √Ėffnungsfl√§che und der speziellen Implantationstechnik sind diese Klappen vor allem auch f√ľr kleinere Patienten mit entsprechend anatomisch kleinen Aortenwurzeln geeignet.

Mitralklappeninsuffizienz

Die Mitralklappeninsuffizienz ist nach der Aortenstenose die zweith√§ufigste Herzklappenerkrankung im Erwachsenen-alter und wird in der Gesamtbev√∂lkerung auf 1‚Äď2% gesch√§tzt. Sie steigt altersabh√§ngig bis auf >10% bei √ľber 75-j√§hrigen. √úber etliche Jahre hinweg entwickelt sich dieses Krankheitsbild schleichend, ohne dass die Patienten davon etwas merken. Das in den linken Vorhof zur√ľckflie√üende Blut f√ľhrt zu einer st√§ndig steigenden Volumenbelastung des Herzens. Diese Volumenbelastung f√ľhrt zur √úberdehnung des linken Vorhofs und zu einem R√ľckstrom des Blutes in die Lunge mit folgender Atemnot. Schlie√ülich kommt es zur Abnahme der linksventrikul√§ren Funktion. Bei den meisten schweren Erkrankungen der Mitralklappe ist die Operation die beste Therapieoption.  Nur so k√∂nnen die subjektiven Beschwerden reduziert und die Lebenserwartung verbessert werden. Gegebenenfalls kann gleichzeitig ein rhythmuschirurgisches Verfahren zur Beseitigung des Vorhofflimmerns, z. B. die Maze-Prozedur, durchgef√ľhrt werden.

(1) Mitralinsuffizienz Farbdoppler TEE intraoperativ. (2) TEE 3D-Darstellung. (3) K√ľnstliche Sehnenf√§den.
Klappenersatz oder Rekonstruktion

Prinzipiell gibt es zwei operative M√∂glichkeiten, die Mitralklappe zu  versorgen: der komplette Ersatz oder die Rekonstruktion der Klappe . Auch hier gilt es, genau zu beachten, welche Befunde vorliegen, welcher Genese die  Erkrankung ist und welche Begleiterkrankungen vorliegen. Meistens ist die Insuffizienz degenerativ bedingt oder Folge einer kardialen Isch√§mie (prim√§re MI) . 
Eine prim√§re MI entsteht durch elongierte oder abgerissene Sehnenf√§den, ggf. auch durch eine Dilatation des Anulus. Eine sekund√§re MI entsteht durch die Dilatation des linken Ventrikels und eine dynamische restriktive Segelstellung mit fehlendem Klappenschluss. 
Schwere Verkalkungen oder Vernarbung k√∂nnen eine Rekonstruktion erschweren oder unm√∂glich machen. Auch Patienten mit isch√§misch bedingter sekund√§rer MI scheinen nur unter bestimmten Voraussetzungen von einer Rekonstruktion zu profitieren. Hier kann der Klappenersatz die bessere L√∂sung sein. 

F√ľr Patienten mit sehr schlechter Herzfunktion und/oder schweren Begleiterkrankungen gibt es die M√∂glichkeit, interventionell die Funktion der Mitralklappe zu verbessern (z.B. MitraClip-Therapie). Ob ein solches Verfahren in Frage kommt, muss im Herzteam entschieden werden. 

Erfolgsrate

Seit mehr als einem Jahrzehnt wird die Mitralklappenrekonstruktion durchgef√ľhrt und es gibt gute Statistiken zu den Langzeitergebnissen: Nach 10 Jahren leben noch 70% der Patienten. Die  Reoperationsrate ist nicht nur von der Qualit√§t der Operation, sondern auch vom Grad der Sch√§digung der Klappe und des Herzmuskels abh√§ngig. Im Jahr 2014 konnten 65,8 % der durch eine Mitralinsuffizienz gesch√§digten Klappen rekonstruiert werden (Deutscher Herzbericht 2014).  Ein Klappenersatz konnte so vermieden werden.

Rekonstruktion: Anspruchsvolle Operation

Der Klappenapparat funktioniert als ein sehr feines Zusammenspiel  aus vier Komponenten: zwei Segel mit ihrer Aufh√§ngung am Klappenring, Sehnenf√§den und Papillarmuskel. Der operative Angriffspunkt an diesem komplexen Zusammenspiel ist sehr vielf√§ltig und individuell zu entscheiden. Die Segel k√∂nnen gerafft, verkleinert oder vergr√∂√üert werden. Die Sehnenf√§den k√∂nnen ebenfalls gerafft, aber auch umgesetzt, verl√§ngert oder durch k√ľnstliche Sehnenf√§den ersetzt werden. Auch die Papillarmuskeln kann man k√ľrzen oder umsetzen. Im Idealfall kommt man durch eine Rekonstruktion nahe an die nat√ľrliche Funktion heran. 

Minimal invasiv (MICS-MKR)

(Minimalinvasive Cardiac Surgery-Mitralklappenrekonstruktion)

(1) Laterale Minithorakotomie, (2) ‚ÄěSt√§bchenchirurgie‚Äú, (3) Rekonstruierte Mitralklappe

Wir f√ľhren Klappenrekonstruktionen nicht nur auf herk√∂mmliche Weise √ľber eine mediane Sternotomie durch, sondern auch minimal invasiv. Dabei wird eine Minithorakotomie zwischen der 4. und 5. Rippe rechts in der Brustfalte vorgenommen, um dann mittels videoassistierter Schl√ľssellochtechnik unter guter Sicht mit speziell daf√ľr entwickelten Instrumenten die Mitralklappe zu reparieren oder zu ersetzen. Diese Technik zeichnet sich durch einen kleineren Schnitt ohne Durchtrennung des Brustbeins aus. Dadurch ist die Wundheilung besser und die Patienten erholen sich schneller. Der Brustkorb ist sofort nach der Operation wieder vollst√§ndig belastbar. Das kosmetische Ergebnis ist deutlich besser. Bei Frauen ist die in der Brustfalte liegende Narbe in der Regel nicht mehr zu sehen. Wichtig f√ľr eine derartig anspruchsvolle Operation ist nicht nur eine gute Befunderhebung vor, sondern auch eine begleitende √úberwachung und Kontrolle mittels trans√∂sophagealer Echokardiographie w√§hrend der Operation. Nach einer Mitralklappenrekonstruktion m√ľssen die Patienten in der Regel keine gerinnungshemmenden Mittel (wie beispielsweise Falithrom¬ģ oder Marcumar¬ģ) einnehmen, was ein unsch√§tzbarer Vorteil f√ľr viele Patienten ist.

MICS-MKR
  • Rechtsseitige Minithorakotomie zwischen 4. und 5. Rippe
  • Videoassistierte Schl√ľssel-lochchirurgie
  • Weniger Infektionen
  • Bessere Wundheilung
  • Schnellere Erholung
  • Kein Falithrom¬ģ/Marcumar¬ģ
  • Gutes kosmetisches Ergebnis

Trikuspidalklappeninsuffizienz

Ein häufiger Begleiter
Trikuspidalklappenring Contour 3D mit Implantationsschritten Fa. Medtronic

Eine Herzmuskelschw√§che im Bereich des linken Herzens zieht h√§ufig eine Schw√§che des rechten Herzens nach sich. Au√üerdem k√∂nnen auch Lungenerkrankungen, wie beispielweise das Lungenemphysem, die pulmonale Hypertonie oder wiederholte Lungenembolien eine Gef√ľgedilatation des rechten Herzens und des Klappenrings zur Folge haben. Dadurch entsteht eine Schlussunf√§higkeit (Insuffizienz) der Trikuspidalklappe, die den Durchfluss vom Vorhof in die rechte Kammer reguliert. Eine isolierte Erkrankung der Trikuspidalklappe selbst ist sehr selten anzutreffen und steht dann meist in Zusammenhang mit schweren Entz√ľndungen oder Fehlbildungen. Die Schlussunf√§higkeit der Trikuspidalklappe f√ľhrt zu Undichtigkeit und damit zu einer Volumenbelastung des rechten Vorhofs, die anfangs keine Symptome zeigt, aber im fortgeschrittenen Stadium zum R√ľckstau des Blutes in den K√∂rper f√ľhrt. Klinisch macht sich das am meisten durch einen Leberstau mit Anstieg der Leberenzyme, Aszites und peripheren √Ėdemen bemerkbar. Zus√§tzlich ist die Vorlast des linken Herzens und damit auch das Schlagvolumen reduziert. Rhythmusst√∂rungen k√∂nnen ebenfalls Ausdruck einer Trikuspidalinsuffizienz sein. Da die Trikuspidalklappe selten isoliert erkrankt ist, wird auch die Operation meistens als Kombinationsoperation zusammen mit der Mitralklappe durchgef√ľhrt. Fast immer kann die Trikuspidalklappe rekonstruiert und mit einem Anuloplastiering stabilisiert werden, anstatt sie zu ersetzen.