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Moderne Koronarchirurgie

Nachdem die Bypassoperation in den 60er Jahren eingefĂŒhrt wurde, war sie bis in die 80er Jahre die hĂ€ufigste herzchirurgische Operation. Mit der EinfĂŒhrung der Ballondilatation (PTCA) gingen die Operationszahlen zurĂŒck. Immer wieder wurde kontrovers diskutiert, welches Vorgehen fĂŒr den Patienten besser sei. Inzwischen gibt es eine verlĂ€ssliche Studienlage, die uns die Entscheidung erleichtert, welches Verfahren fĂŒr welchen Patienten am besten geeignet ist. WĂ€hrend die Perkutane Intervention (PTCA) unbestritten weniger invasiv ist, zeigte sich aber dennoch die Überlegenheit der Bypassoperation bei bestimmten Patienten, z.B. mit Hauptstammstenose oder komplexer DreigefĂ€ĂŸerkrankung.

Konventionelle Venen- und MammariabypÀsse Schema der konventionellen VenenbypÀsse und MammariabypÀsse als T-Anastomose

Dies spiegeln auch die Expertenempfehlungen der europÀischen Fachgesellschaft wider (s. Leitlinien der ESC/EACTS 2014).

VenenbypÀsse oder arterielle Versorgung

Die Anlage von BypĂ€ssen zur Revaskularisierung der Koronararterien ist inzwischen Routine und wird regelhaft mit der Herz-Lungen-Maschine durchgefĂŒhrt. Die große Routine fĂŒhrt zu einer sehr hohen Sicherheit fĂŒr den Patienten und sehr niedrigen Komplikationsraten. FrĂŒher wurden in der Koronarchirurgie hauptsĂ€chlich Venengrafts (meist V. saphena magna), verwendet. Heute werden, wann immer es möglich ist, arterielle BypĂ€sse angelegt.

Werden nur Arterien verwendet, spricht man von TAR (totale arterielle Revaskularisation). HĂ€ufig benutzt man eine oder beide Brustwandarterien (A. mammaria interna links und/oder rechts) und eine der beiden Unterarmarterien (Aa. radiales).
Schlagende Argumente fĂŒr die arterielle Versorgung sind hervorragende Langzeitoffenheitsraten der BypĂ€sse, z.B. mit der linken Brustwandarterie (LIMA) von ĂŒber 90 % nach 10 Jahren. Daraus resultiert eine geringere Notwendigkeit zu erneuten Revaskularisationsmaßnahmen.

Bei einigen Patienten mit stark arteriosklerotisch verĂ€nderter  Aorta ist es ĂŒberaus riskant, eine Herz-Lungen-Maschine(HLM) anzuschließen. Plaques könnten sich ablösen und an anderer Stelle zu Embolien und GefĂ€ĂŸverschlĂŒssen fĂŒhren. So kann es  beispielsweise zum Schlaganfall kommen. Außerdem löst die Herz-Lungen-Maschine eine generelle EntzĂŒndungsreaktion des Körpers durch den Blutkontakt mit der FremdoberflĂ€che aus. Dies kann zu Störungen der Blutgerinnung oder auch zu neurologischen Störungen fĂŒhren. 

OPCAB-Stabilisator OPCAB-Stabilisator (Octopus-Starfish) der Firma Medtronic
Geringeres Schlaganfallrisiko ohne Herz-Lungen-Maschine („Off-Pump“,OPCAB)

In diesen FĂ€llen ist eine Operation am schlagenden Herzen indiziert. Dabei werden intraoperativ Stabilisatoren  verwendet, die die HerzoberflĂ€che im Bereich der zu operierenden Arterie ruhig stellen. 

Gewebeschonendes minimalinvasives Vorgehen (MIDCAB)

Nachdem das Operieren am schlagenden Herzen möglich wurde, eröffnete sich auch die Möglichkeit, mit einer kleineren SchnittfĂŒhrung, also minimalinvasiv, zu operieren. Bei der als MIDCAB bezeichneten Operation (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass) wird ĂŒber einen wenige Zentimeter langen Schnitt im Bereich des linken Brustkorbes (anterolaterale Minithorakotomie) ein Bypass angelegt. Das Verfahren eignet sich fĂŒr Stenosen der HerzvorderwandgefĂ€ĂŸe, die gut mit der linken inneren Brustwandarterie (LIMA) versorgt werden können.

Dieses Vorgehen ist sehr gewebeschonend, dadurch wird der postoperative Heilungsverlauf deutlich beschleunigt und die Patienten können die Klinik oft schon nach wenigen Tagen verlassen. Durch die kleine Narbe ist auch das kosmetische Ergebnis besser.

Empfohlen Eher nicht empfohlen Nicht empfohlen

Leitlinien der ESC/EACTS 2014: leitlinien.dgk.org

KomorbiditĂ€t beim KHK Patienten steigt – OP-MortalitĂ€t sinkt

Es stehen heute einige sehr valide Risikostratifizierungsmodelle zur VerfĂŒgung. Sie bestĂ€tigen den Eindruck, dass die Patienten, die am Herzen operiert werden, immer Ă€lter werden und damit auch an mehreren Erkrankungen leiden.

Der Euro-SCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) ermittelt das perioperative Risiko und die Wahrscheinlichkeit, an einer Herzoperation zu sterben.

Obwohl das Risiko in den letzten Jahren deutlich ansteigt, ist die perioperative MortalitĂ€t gesunken. Das spricht fĂŒr die zunehmende QualitĂ€t der Herzoperationen. Auch ĂŒber 80-jĂ€hrige können dank modernster Techniken noch sicher operiert werden.

Hauptstammstenose mit Beteiligung des Ramus circumflexus Stenose der rechten Koronararterie

 

Langzeitergebnisse

Ob das katheterinterventionelle Verfahren (PCI) oder die chirurgische Anlage von BypÀssen angezeigt ist, hÀngt ganz entscheidend vom Befund und der KomorbiditÀt ab. Die KomplexitÀt der Koronarstenosen kann mit Hilfe des Syntax-Scores ermittelt werden.

Sowohl bei einer Hauptstammstenose, als auch bei der 3-GefĂ€ĂŸ-KHK mit einem erhöhten Syntax-Score (ab 22) geben die  Leitlinien der europĂ€ischen Fachgesellschaft (ESC/EACTS) dem chirurgischen Vorgehen den Vorzug. 

Nur wenn alle beteiligten Fachbereiche interdisziplinĂ€r zusammenarbeiten, kann die jeweils optimale Lösung fĂŒr den Patienten gefunden werden. Dazu diskutieren wir in der kardiologisch-kardiochirurgischen Konferenz mit unseren zuweisenden Kollegen ausfĂŒhrlich, welche Revaskularisation wir dem Patienten als beste Vorgehensweise anbieten.