Therapeutische Methoden

Tumore

Neubildungen (gut- oder bösartige Tumore) der Brustwand können operativ entfernt werden. Je nach Art des Tumors müssen die Abstände zwischen der Neubildung und dem Rand des entfernten Brustwandteils verschieden groß sein, so dass je nach Größe der Neubildung auch recht große Brustwandstücke entfernt werden müssen. Bei der Planung der Operation muss deshalb berücksichtigt werden, dass nach der Operation die Haut wieder verschlossen werden kann, die Stabilität des Brustkorbes wieder gegeben sein muss, um die äußere Atmung nicht zu beeinträchtigen und , dass die Brustwand wieder eine Festigkeit aufweisen muss, um zum einen die Organe zu schützen und zum anderen zu verhindern, dass beim Ausatmen oder Husten die Lunge durch den Druck des Zwerchfelles aus dem Defekt der Brustwand herausgepresst wird (paradoxe Atembeweglichkeit, Lungenhernie). Um diese Anforderungen an die Operation zu gewährleisten wird bereits die Führung des Hautschnittes darauf abgestimmt. Weiterhin wird individuell die Methode der Wiederherstellung der Brustwand auf die Anforderungen abgestimmt. Es Ist möglich den knöchernen Anteil der Brustwand durch Kunststoffnetze, Kunststoffmembrane oder durch eine Kombination aus Netzen und künstlichem Knochen zu ersetzen. Auch stabilisierende Metallimplantate finden bei bestimmten Fällen Anwendung. Der Weichteilmantel kann meist durch direkte Naht der Wundränder verschlossen werden. Bei größeren Defekten müssen jedoch plastische Techniken wie das verschieben oder transplantieren von Haut und Muskulatur angewandt werden.

Veränderungen des Mittelfells (Mediastinums)

Da im Mittelfell eine Vielzahl verschiedener Organe liegt können auch viele verschiedene Erkrankungen sich an diesem Ort zeigen. Außerdem laufen auch viele Lymphbahnen durch das Mittelfell, sodass sich auch Erkrankungen, die an anderer Stelle ihren Ursprung haben, sich dort niederschlagen können. Neben den oben genannten diagnostischen Methoden gibt es drei Zugangsmöglichkeiten zum Mittelfell. Entweder durch die rechte oder linke Brusthöhle oder von vorne. In den ersten beiden Fällen wird die Eröffnung des Brustkorbes auf der gewünschten Seite so durchgeführt als ob man an der Lunge operieren wollte, drängt diese jedoch zur Seite, um dann einen entsprechenden Zugang zum Mittefell zu haben. Die Schnitte entsprechen entweder einem seitlichen Brustkorbschnitt (Thorakotomie) oder dem Spiegelungsverfahren (Thorakoskopie) je nachdem wo die Erkrankung liegt und wie groß sie ist.

Zum vorderen-oberen Mittelfell kann ein Schnitt waagerecht kurz oberhalb der oberen Kante des Brustbeines (Kocherscher Kragenschnitt) ausreichend sein. Häufig muss jedoch das Brustbein komplett oder zumindest teilweise durchtrennt werden, um so viel Platz zu gewinnen, dass man am Mittelfell arbeiten kann. Die Durchtrennung des Brustbeins nennt man Sternotomie (sternum = Brustbein; -tomie = Durchtrennung). Bei ihr wird die Haut in der Mitte des Brustbeines von oben nach unten durchtrennt und dann der Knochen selber gespalten. Das Eröffnen ist im Regelfall unproblematisch. Nach der eigentlichen Operation werden dann die beiden Brustbeinhälften durch Drahtschlingen (Drahtcerclagen) oder Fäden, die sich nicht auflösen, aneinandergepresst, damit die Knochenflächen wieder zusammenwachsen können. Hier ist ein gewisses Risiko zu finden, da es bei zu viel Bewegung in der Knochenheilungszone zum nicht zusammenwachsen der Knochenflächen kommen kann und sich ein "Pseudogelenk" (Pseudarthrose) ausbilden kann. Die Folgen sind eine verminderte mechanische Belastbarkeit, eine sonst nicht vorhandene Beweglichkeit der Brustbeinhälften gegeneinander, evt. Schmerzen und je nach Fall andere Probleme. Die zweite unerwünschte Entwicklung ist die Ausbildung einer Entzündung im Bereich des Knochenheilungsbereiches. Dieser kann zur Entzündung der beteiligten Knochen führen (Osteitis, Osteomyelitis), was in der Regel durch weitere operative Maßnahmen behandelt werden muss.

Veränderungen an der Lunge

Zugang zur Lunge

Um Operationen offen an der Lunge durchführen zu können, muss entweder der Brustkorb eröffnet werden oder es wird ein Eingriff über eine Spiegelung (Thorakoskopie durchgeführt. Für die Operation am geöffneten Brustkorb gibt es verschiedene "Zugänge". Diese verschiedenen Zugänge werden vom Chirurgen ja nach der Lage und Größe des zu entfernenden Gewebes und der Art des geplanten Eingriffes gewählt. Einen Zugang zur Eröffnung des Brustkorbes nennt man Thorakotomie (Thorax = Brustkorb, tomie = Schnitt)

Am häufigsten wird die seitliche Thorakotomie durchgeführt. Man unterscheidet dabei drei verschiedene Lagen des Hautschnittes. Zwei waagerechte, deren einer mehr vorne ("anterolateral" (ante = vorne, lateral = seitlich)) und deren anderer mehr hinten liegt ("posterolateral" (posterius = hinten)) Bei dem dritten Zugang wird der Hautschnitt parallel zu den Rippen geführt. Allen gemeinsam ist, dass nach Durchtrennung der Haut, dem Unterhautfettgewebe und der Brustwandmuskulatur die Eröffnung des Brustkorbes in der Regel zwischen der 4. und 5. oder 5. und 6. Rippe erfolgt (ungefähr auf der Horizontalen knapp unterhalb der Brustwarze). Wenn der eigentliche Eingriff beendet ist werden die Rippen mit Fäden wieder aneinander genäht und der Brustkorb Schicht für Schicht wieder verschlossen. Die Thorakotomie birgt weniger Risiken als die Sternotomie, wird von den meisten Patienten nach der Operation als schmerzhafter empfunden, weshalb eine besonders intensive Schmerzbehandlung durchgeführt wird.

Selbstverständlich gibt es eine Vielzahl von Kombinationsmöglichkeiten verschiedener Zugänge und spezieller Zugänge, die bei besonderen Eingriffen vom Chirurgen durchgeführt werden, die hier aber nicht im einzelnen genannt werden sollen.

Operationen an der Lunge

Je nachdem welche Erkrankung vorliegt und welches Ausmaß vorhanden ist unterscheidet man verschiedene Operationsmethoden. Um diese zu verstehen braucht man einige Vorkenntnisse über den Aufbau (= Anatomie) der Lunge. Das Organ Lunge teilt sich in zwei Hälften, die rechte und die linke Lunge. Die Lunge einer Seite nennt man Lungenflügel (einer rechts einer links, dazwischen liegt das Mittelfell). Die Lungenflügel haben Unterteilungen, die man Lungenlappen nennt. Rechts gibt es drei Lungenlappen, links gibt es zwei. Die Lungenlappen stellen voneinander getrennte Einheiten bezüglich ihrer Blutgefäße und Bronchien dar. Die Lungenlappen sind wiederum unterteilt (Die Unterteilung richtet sich auch hier nach Blutgefäßen und Bronchien) in sogenannte Segmente. Es gibt rechts 10 Segmente (verteilt auf die drei Lappen) und links neun Segmente (verteilt auf die zwei Lappen). Die Segmente stellen die kleinste (anatomische) Einheit, den kleinsten Baustein der Lunge dar, die beziehungsweise der durch die speziellen ihn versorgenden Gefäße und Bronchien eine eigene "Identität" erhält. Von außen sind die Segmentgrenzen jedoch im Gegensatz zu den Lappengrenzen nicht sichtbar. Man sagt auch, dass eine Lungensegmententfernung (= Lungensegmentresektion) die kleinste "anatomische" Resektion darstellt. Entfernt man noch weniger Gewebe so nennt man das auch "atypische Resektion".

Atypische Resektionen (auch Keilresektion genannt) können unter Vernachlässigung des Aufbaues der Lunge vorgenommen werden. Das setzt jedoch voraus, dass die Veränderungen, die entfernt werden nur im Lungenmantel, also im äußeren Bereich, der Lunge liegen. Nachdem die Erkrankung entfernt wurde wird die Lunge mit Fäden wieder verschlossen, oder die Entfernung wurde mit sogenannten Klammernahtgeräten durchgeführt. Diese Geräte Verschließen mit kleinen Titanklammern (wie beim "Tackern") das Lungengewebe und ein kleines Messer durchtrennt dann das Lungengewebe zwischen den dicht bei dicht liegenden Klammern. Lungensegmentresektionen oder Lungenlappenresektionen (=Lobektomien) oder auch Lungenflügelresektionen (=Pneumonektomien) sind "anatomische Resektionen". Bei ihnen muss der Aufbau der Lunge genau beachtet werden. Denn hier müssen die Gewebeanteile, die entfernt werden sollen, an ihren vorgegebenen Grenzen separiert werden, da es sonst im Verlauf nach der Operation zu Problemen kommen kann. Außerdem müssen alle Arterien, Venen und Bronchien, die das Gebiet was entfernt werden soll, versorgen, aufgesucht, unterbunden und durchtrennt werden. Durchtrennt man zu viele Gefäße ist ein Teil der verbleibenden Lunge nicht durchblutet, durchtrennt man zu wenig Gefäße kommt es zu Blutungen. Ähnlich verhält es sich mit den Bronchien. Hier tritt dann Luft aus oder verbleibende Lungenanteile werden nicht mit Luft versorgt, wenn falsche Strukturen durchtrennt werden.